Application Form

Application Form

    Applicant's Information

    Full Name:
    IC No.:
    IC No. (Old):
    Date of Birth:
    Sex:
    Designation:
    Home Address Line 1: Home Address Line 2:
    Postcode:
    City:
    State:
    Office Address Line 1: Office Address Line 2:
    Postcode:
    City:
    State:
    Mobile Phone No.:
    Home Phone No.:
    Office Phone No.:

    Next of Kin Information

    Full Name:
    IC No.:
    IC No. (Old):
    Date of Birth:
    Sex:
    Designation:
    Home Address Line 1: Home Address Line 2:
    Postcode:
    City:
    State:
    Relationship:
    Mobile Phone No.:

    Introducer

    Introducer's Full Name:
    ID No.:

    Joining Fee

    Membership: RM 1,000.00

    Minimum Share Investment: RM 4,000.00

    Total: RM 5,000.00

    1. Dengan ini saya berikrar dan mengaku bahawa saya:

    1. Seorang warganegara Malaysia;
    2. Telah mencapai umur 18 tahun;
    3. Bermastautin di Malaysia;
    4. Bukan seorang yang masih berkuatkuasa suatu sabitan bagi kesalahan boleh daftar;
    5. Bukan seorang yang tidak upaya dari segi mental;
    6. Bukan seorang yang bangkrap; dan
    7. Bukan seorang yang pernah dibuang daripada keanggotaan mana-mana koperasi dalam tempoh satu tahun yang belum berlalu.

    2. Saya juga berikrar bahawa saya akan terikat dengan undang-undang kecil KOPERASI dan aturan-aturannya serta apa jua pindaan yang dibuat dari masa ke semasa.

    3. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan adalah benar.