Application Form

Applicant's Information

Full Name:
IC No.:
IC No. (Old):
Date of Birth:
Sex:
Designation:
Home Address Line 1: Home Address Line 2:
Postcode:
City:
State:
Office Address Line 1: Office Address Line 2:
Postcode:
City:
State:
Mobile Phone No.:
Home Phone No.:
Office Phone No.:

Next of Kin Information

Full Name:
IC No.:
IC No. (Old):
Date of Birth:
Sex:
Designation:
Home Address Line 1: Home Address Line 2:
Postcode:
City:
State:
Relationship:
Mobile Phone No.:

Introducer

Introducer's Full Name:
ID No.:

Joining Fee

Membership: RM 1,000.00

Minimum Share Investment: RM 4,000.00

Total: RM 5,000.00

1. Dengan ini saya berikrar dan mengaku bahawa saya:

  1. Seorang warganegara Malaysia;
  2. Telah mencapai umur 18 tahun;
  3. Bermastautin di Malaysia;
  4. Bukan seorang yang masih berkuatkuasa suatu sabitan bagi kesalahan boleh daftar;
  5. Bukan seorang yang tidak upaya dari segi mental;
  6. Bukan seorang yang bangkrap; dan
  7. Bukan seorang yang pernah dibuang daripada keanggotaan mana-mana koperasi dalam tempoh satu tahun yang belum berlalu.

2. Saya juga berikrar bahawa saya akan terikat dengan undang-undang kecil KOPERASI dan aturan-aturannya serta apa jua pindaan yang dibuat dari masa ke semasa.

3. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan adalah benar.